Loggboken

Myndighetsstrukturen som ett problem

2008-10-11

 

Psykiatrireformen

År 1994 beslutades om den så kallade Psykiatrireformen och året därefter börjader den genomföras. Det fanns många vackra tankar kring denna reform. Kommunerna skulle ta över huvudansvaret för den psykiatriska öppenvården och vården av de med psykisk funktionsnedsättning skulle i allt större utsträckning ske ute i samhället. Det klarggjordes också att kommunerna fick ett särskilt ansvar att aktivt söka upp personer med psykiska funktionshinder och att erbjuda dem insatser som till exempel anpassade bostäder, stöd i boende samt rehabilitering och anpassad sysselsättning.

 

Tio år efter reformens genomförande kom flera rapporter som visade att den inte fått förväntat genomslag. I en av rapporterna från Socialstyrelsen (2005) framkom verksamheten inte alls överensstämmer med planer och intentioner i psykiatrireformen. Nästan hälften av landets cirka 35 000 psykiskt sjuka fick (får) ingen hjälp alls av kommunerna. Tyvärr indikerar rapporterna att det saknas både ekonomiska resurser och kompetens för en kvalitativt god omsorg om psykiskt sjuka. Tillgänglighet till akuta vårdinsatser brister liksom tillgången till många av de behandlingsmetoder som visat sig effektiva.

 

Case management

Det är mot den bakgrunden man skall se de nya signalerna från beslutsfattare om behov av case management metodik, dvs., en samordning av vård- och stödåtgärder så att brukarna får tillgång till bästa möjliga insatser efter deras egna behov och önskemål. I en sådan brukarcentrerad samordning kan man skapa en bättre helhetssyn och ett mer humant omhändertagande.

 

Strukturella problem

Varför blev psykiatrireformen i flera avseenden ett misslyckande? Min uppfattning är att det finns två strukturella problem som orsakat detta. Det första problemet hänger just samman med problemet med olika huvudmän för vård (landstingen) och stöd (kommunerna) och att det därmed blir mycket lätt att ”hamna mellan stolarna”. Det andra strukturella problemet hänger ihop med problem som finns i själva myndighetsbegreppet.

 

”Myndigheterna” har vuxit ut till att bli svårkontrollerade byråkratiska maktapparater. Nyligen har jag läst Tage Erlanders dagböcker från slutet av 1940-talet och första hälften av 1950-talet. Där slås man av att det verkar som om den tidens politiker fortfarande kunde ha personliga kontakter och överblick av myndigheters verksamheter samtidigt som livskraftiga folkrörelser med många fritidspolitiker hjälpte till att balansera den byråkratiska makten. Då var det ett självklart vänsterprojekt att lägga fler uppgifter på myndigheter och att tro att man med detta instrument kunde skapa det goda folkhemmet.

 

Myndighetsproblemet

Men idag är läget helt annorlunda och nu framträder mer stora risker med myndighetsutövning. Här finns väldigt många exempel som kan illustreras med när den ensamme brukaren skall möta de professionella inom vård- och omsorg. Det är därför det är så oerhört viktigt att stärka brukarens ställning genom till exempel resursgrupper där vänner och anförvanter kan medverka.

 

Dessutom blir jag mer och mer övertygad om att det även inom vård och omsorg behövs inslag av andra ägarformer - konkurrens helt enkelt. Samhället bör fastställa klara spelregler med tydliga kvalitetskriterier och därefter möjliggöra olika ägandeformer inom vården. Myndigheter verkar ha svårt att tänka i nya banor. Det är tryggare att följa byråkratiska regler. Då kan det behövas uppstickare (som Evidens-fou) som kommer med helt nya och bättre arbetssätt och praktiskt visar att det fungerar!

 

Om det går att minska det stelbenta myndighetstänkandet så kanske vi slipper trista inslag som att en socialsekreterare anser att det är nödvändigt att få prövat huruvida en 90-årig farbror kan få bo tillsammans de sista åren med sin sjuka hustru! Kanske att det istället går att visa mer medmänsklighet. Här vill jag betona att jag inte är ute efter att skjuta på enskilda befattningshavare - det är myndighetsstrukturen som tycks forma människor att bli byråkratiska och okreativa. Därför är det så viktigt att synliggöra detta strukturproblem.

 

Kontrollfunktioner

Det behövs dock inbyggda kontrollfunktioner av både myndighetsutövande och privatutövande vård och omsorg liksom det behövs mer helhetssyn. Därför är det mycket glädjande att regeringen skärper tonen vad gäller brukare som far illa genom att bollas till exempel bollas mellan hem och sjukhus för att ingen myndighet känner ett helhetsansvar. Det handlar också om utsatta barn skall få bättre stöd och inte överges efter det att de placerats på familjehem eller institution. Ja egentligen handlar det om alla som är i behov av vård och stöd.

 

Det är bara att hoppas att förslaget om att tillsynen över socialtjänst och hälso- och sjukvården skall slås ihop under Socialstyrelsen kan antas och att ordentliga resurser ges för en sådan tillsyn. Men denna kontrollfunktion behöver kombineras med ett ”underifrån” perspektiv. Patienter och anförvanter måste ges mer makt!