Loggboken

Resursgrupps ACT (RACT) - en flexibel och integrativ metod

 

2013-09-01

Ursprungliga ACT-modeller

Resursgrupps ACT (RACT) har sina rötter i behandlings- och rehabiliteringsprogram med Assertive Community Treatment (ACT), som utvecklades under 1970 och 80-talen och som framför allt riktade sig till långtidssjuka personer med stor konsumtion av psykiatrisk slutenvård. Den ursprungliga varianten, så kallad ortodox ACT, var den dominerande i USA under 1970- och 1980-talen och bestod av rent psykiatriska sjukvårsteam där all personal kunde arbeta med alla brukarna och all personal kunde ha en case management funktion (vård- och stödsamordnare). Insatserna genomförs i patientens närmiljö i stället för på mottagning eller institution. I ett ortodoxt ACT-team bör finnas minst en heltidsanställd psykiatriker, två heltidsanställda sjuksköterskor, personal med särskild kunskap om missbruk och beroende samt personal med specifik kunskap om arbetsrehabilitering. Totalt ingår 10 till 12 professionella teammedlemmar som tillsammans ansvarar för cirka 100 – 120 brukare.

                De ortodoxa modellerna kan uppvisa evidensbaserade interventioner från studier i USA, men det återstår ändå frågetecken om modellernas effektivitet och möjligheter att tillämpas i olika kulturella sammanhang. De ortodoxa ACT modellerna har endast modifierats minimalt under de senaste 30 åren trots att servicesystemet och olika sociala faktorer har förändrats dramatiskt. Jämförande studier av ACT i Västeuropa visar inte lika goda resultat vilket kan förklaras med skillnader vad gäller den normala vården och omsorgen som gavs i kontrollgrupperna. Dessutom var den vanliga vården mer baserad på social-psykiatriska paradigm jämfört med i USA och det har också nödvändiggjort en utveckling av ACT. De ortodoxa modellerna med sina stora team med dygnet runt bemanning har haft svårigheter att anpassa till mer lantliga miljöer där problem uppstår med kontinuitet och reseavstånd. I takt med att kunskaper om insatser med tidiga interventioner i samband med psykisk ohälsa ökar blir det allt viktigare att fullständigt se över målgrupperna för ACT. Den service som skall ges kanske inte enbart skall inriktas på de svårast sjuka utan också mer flexibelt kunna användas på ett bredare spektrum av brukare.

 

Integrativa och flexibla modeller

Det finns idag ett flertal olika ACT-modeller och det tillkommer ständigt nya erfarenheter och forskningsresultat som driver utvecklingen framåt. De moderna modellerna brukar ofta beskrivas i avseende på integrativitet och flexibilitet. Med en modells integrativitet åsyftas modellens förmåga att integrera brukaren med kontaktnät av närstående, samhället och av olika vård- och omsorgsgivare. Med en modells flexibilitet åsyftas modellens förmåga att kunna växla mellan mindre intensivt och mer intensivt behandlingsarbete vilket förutsätter ett flexibelt arbetssätt. Integrativa och flexibla ACT-modeller kännetecknas av en större närhet till brukarna.

                I Västeuropa var den vanliga vården mer baserad på social-psykiatriska paradigm jämfört med i USA och det har också nödvändiggjort en utveckling av integrativ ACT i Västeuropa med så kallad Assertive Outreach (ACT-AO) som både ger behandling och socialt stöd och där personal från både psykiatrin och socialtjänsten medverkar. Dessutom har varje brukare inom ACT-AO, till skillnad från ortodox ACT, en individuell CM. Senare forskning understryker betydelsen av den personliga kontakten med en speciell case manager och där begreppet ”shared decision making” är helt centralt. Delat beslutsfattande syftar till att fastställa formerna för brukarnas deltagande i vård och omsorg. 

                Ett exempel på en flexibel ACT modell är den som utvecklats i Holland, Flexible-ACT eller FACT. Denna version av ACT-team tar hand om brukare med både intensiva behandlingsbehov och mindre intensiva behandlingsbehov och varje brukare har en individuell case manager (vård- och stödsamordnare). Kontinuiteten i behandlingen säkras genom att brukare som tidigare haft svårartade problem ändå kan vara kvar i verksamheten under bättre perioder. I och med att brukarna befinner sig i olika tillstånd vad gäller behov av insatser ligger också case-loads (antalet brukare) för case managers väsentligt högre än de cirka 10 som är vanligt inom ortodoxa ACT. Case-loads på omkring 20 – 30 brukare per samordnare är inte ovanligt inom FACT. Assertive outreach tillämpas där personal gör både annonserade och oannonserade hembesök hos brukarna och där man eftersträvar att lära ut effektiva copingstrategier till brukarna som är anpassade till deras speciella behov och hälsostatus. Forskningen om FACT har inte än varit särskilt omfattande och det råder vissa oklarheter om modellens evidens och integrativa förmåga. FACT fungerar som en slags övergripande sambandscentral och det föreligger därmed en viss risk för att modellen inte är optimal vad gäller att anknyta till patientens/klientens egna behov och önskemål.

                Även om ACT-AO och FACT på flera sätt ändå är mer anpassade till brukarnas behov jämfört med ortodox ACT så är det den tradition som härstammar från Nya Zeeländaren Ian Falloon som mest radikalt tagit fasta på delat beslutsfattande och förstärkning av brukarnas självförtroende och förmåga (empowerment). Tanken var att man skulle samla kunskaperna om de bästa evidensbaserade metoderna som används inom psykiatrin och tillämpa dessa i ett behandlingssystem, Optimal Treatment.  Evidensbaserade behandlingsstra-tegier som användes inom Optimal Treatment var flera:

(a)  minimera antipsykotiska läkemedel genom starkare övervakning av att hitta rätt i syfte att minska symtom,

(b)  utbildning av brukarna och deras närstående i stresshanteringsmetoder,

(c)  uppsökande verksamhet med vård- och stödsamordnare,

(d)  målorienterade utbildningar för att utveckla sociala och yrkesmässiga förmågor,

(e)  speciella farmakologiska och/eller psykologiska strategier för att kunna hantera uppkomna krissituationer.

                Metoden, som både är integrativ och flexibel, utvecklades och förfinades genom ett forskningsprojekt - Optimal Treatment Project som sammanställde forskningsresultat under främst 1990-talet. Ett viktigt inslag i modellen är att brukarna själva sätter målen för behandlingen och har ett avgörande inflytande om hur denna skall utformas. Modellen har under åren fått en rad olika namn förutom Optimal Treatment såsom Integrated Care, Integrated Psychiatry, Integrated Mental Health Care, men eftersom modellen alltmer utvecklats till att betona brukarnas centrala ställning genom en så kallad resursgrupp har begreppet Resursgrupps ACT eller RACT (eng. Resource group Assertive Community Treatment) antagits. I Sverige föredrar också många begreppet Resursgrupps ACT framför det tidigare använda begreppet Integrerad Psykiatri, eftersom RACT inkluderar inte bara traditionell psykiatri utan också socialtjänsten.

                Den internationella forskningen om RACT som genomförts under 2001- 2011 finns redovisad i en metaanalys genomförd av den svenska forskargruppen Tommy Nordén, Evidens; Ulf Malm, Sahlgrenska Akademin; samt Torsten Norlander, Karolinska Institutet (Resource group Assertive Community Treatment (RACT) as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: A meta-analysis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 2012, 8, 144-151).

Där framkommer att RACT-metoden kan uppvisa mycket goda resultat vad gäller förbättringar i avseende på brukarnas symtom, funktion och välmående och metoden har dessutom starkare effektmått än flertalet andra jämförbara psykosociala metoder inom psykiatri och socialtjänst.

                RACT kännetecknas av att i ACT-teamet (det vill säga resursgruppen) ingår inte endast professionella utan också brukaren och hans/hennes närstående. Filosofin är att om all verksamhet skall utgå från brukarens behov och önskemål då kan inte brukaren utestängas från ACT-teamet. Det skulle konservera gamla mönster som innebär att vård- och omsorgsgivare inom psykiatri och socialtjänst tar beslut över brukarnas huvuden och att uppfattningar odlas som att vårdgivaren vet bättre än brukaren själv om dennes behov. Det är för att markera denna uppfattning som den nya formen av ACT-team kommit att benämnas resursgrupp. Resursgruppen står inte i motsättning till att de professionella sinsemellan möts i team (t.ex. öppenvårdsteam inom psykiatrin) eller på konferenser (t.ex. om boendestöd inom socialtjänsten), som just i det avseendet kan påminna om ett ortodoxt ACT teammöte, för att diskutera insatser för de mest sjuka patienterna, eller att case managers (vård- och stödsamordnare) sinsemellan har stödjande nätverk.

                Men så fort det är möjligt skall alla insatser ske i form av uppsökande verksamhet genom resursgruppen och i nära och respektfull samverkan med brukaren. Sannolikt har resursgruppsarbetet en särskild betydelse i den svenska versionen av RACT eftersom den svenska psykiatrins behandling och omvårdnad är uppdelad på två huvudmän, landstingen och kommunerna. Det innebär att det då föreligger en stor risk för brukaren att så att säga falla mellan stolarna. Genom resursgruppen kan personal från båda huvudmännen medverka. En annan fördel med resursgruppens flexibilitet, jämfört med andra ACT-modeller, är att olika specialister såsom personal från arbetsförmedling eller kriminalvård, kan adjungeras till resursgruppen när deras kompetens behövs.