Loggboken

FACT saknar evidens

Behövs det en "mellanvårdsform"?

2014-09-28

 

Vi har fått en ny artikel publicerad. Här är sammanfattningen:

 

Aims were to review results of the five psychiatric studies on Flexible Assertive Community Treatment (FACT) published during 2007 – 2013, and to compare FACT with Resource-group Assertive Community Treatment (RACT) which specifically focuses on empowerment and rehabilitation of clients in the stable phase. During 2007 articles appeared in scientific journals arguing in favor of the need for the development of the treatment method Assertive Community Treatment (ACT). A particularly notable article was one that featured a Dutch version of ACT, namely FACT. The initiative received great sympathy given that clinical practice and research showed that both American and British versions of ACT were in need of new impulses to be able to maintain an optimal level of care. Seven years have passed since the Dutch model was international presented and five empirical studies about FACT have been published and therefore a first critical examination of FACT was conducted. The review indicated that the five empirical studies failed to show that FACT involves improvement of the clients in terms of symptoms, functioning, or well-being. The conclusions were that at present there is no evidence for FACT and that RACT with its small, flexible ACT teams, where the client him/herself is included and decides on the treatment goals, might be able to provide new impulses and a new vitality to the treatment mode of an assertive community treatment.

 

Följ denna länk om du vill ladda ner artikeln:

 

Nordén, T. & Norlander, T. (2014). Absence of positive results for Flexible Assertive Community Treatment. What is the next approach? Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 10, 87-91. Doi: 10.2174/1745017901410010087

 

Här kommer lite bakgrund om det vetenskapliga arbetet vid Centrum för Forskning och Utveckling vid Högskolan Evidens:

 

Under senare tid har jag, tillsammans med olika medförfattare, varit mycket upptagen med att tillverka manuskript som skall skickas in till vetenskapliga tidskrifter. Alldeles nyligen har vi skickat in sex manuskript. Innehållsmässigt spänner de över ett brett fält och handlar om schizofrena patienters funktion, att träna vuxna med sensomotoriska problem, uppsökande behandling av patienter med hjälp av resursgrupper, KBT-behandling på vårdcentraler, mindfulness-baserad kognitiv terapi, och en utvärdering av ett projekt om suicidprevention i norra Värmland. Dessutom ligger ytterligare ett antal manuskript under bearbetning.

 

Denna vetenskapliga aktivitet är på olika sätt kopplad till Högskolan Evidens som har en stark inriktning på klinisk psykologisk och psykiatrisk forskning. Det är en spännande och dynamisk miljö och ett syfte är att i ökad utsträckning ge möjligheter för kliniskt verksamma personer att medverka i forskning. Dessutom utbildar högskolan KBT-terapeuter och vård- och stödsamordnare samt samverkar med rörelseskolan Vestibularis.

 

Arbetet med artikelproduktion tar lång tid. Först sker själva undersökningen med datainsamling och analyser, därefter tillverkas manuskript. Efter att ett manuskript har skickats in till en tidskrift så tar redaktionen ställning till om man är intresserad av den. Även om man är intresserad av innehållet så är det långt ifrån säkert att manuskriptet blir publicerat. Först skall den skickas ut på review, det vill säga ett antal lektörer, som själva är etablerade forskare, skall kritiskt granska manuskriptet. Dessa i sin tur rekommenderar att manuskriptet publiceras eller avslås. Ibland kan de föreslå att det publiceras efter det att vissa revideringar gjorts. Det är inte ovanligt att en tidskrift behöver ett halvår på sig för att bestämma om de vill publicera eller inte.

 

All denna möda gör att jag blir enormt glad, som ett barn som får en julklapp, varje gång ett manuskript publiceras där jag har varit medförfattare. I dagarna fick vi beskedet om en ny publicering. Det handlar om en översiktsartikel där vi granskar den forskning som bedrivits under sju år om Flexible Assertive Community Treatment (FACT). FACT är en holländsk variant av ACT som går ut på att ett psykiatriskt team ansvarar för patienter både när de befinner sig i en akut fas (där de mår riktigt dåligt men där det fortfarande finns möjligheter att  förhindra   inskrivning till den slutna akutsjukvården) och i en stabil fas (då de befinner sig i ett tillstånd som möjliggör återhämtning). I den akuta fasen handlar det om öppenvård med hjälp av uppsökande verksamhet i brukarnas hem.

 

 

Hur kan man förstå och diskutera det faktum att FACT hittills inte kan uppvisa positiva resultat?

FACT har lanserats som en succé både i Holland och internationellt, men allt fler kritiska röster hörs och vår artikel visar att trots sju års forskning med ca 750 undersökta brukare så kan inte FACT uppvisa några tydliga förbättringar i avseende på symtom, funktion och välmående. I vetenskapliga sammanhang kan man inte förlita sig på åsikter som inte är grundade. Den intressanta frågan är varför lyckas inte FACT bättre trots att de i Holland har fått mycket stora resurser för arbetssättet.

 

Här måste vi skilja på (a) vad som kan hävdas vetenskapligt, nämligen att FACT hittills inte kan påvisa tydliga resultat och (b) en diskussion om varför det är på det viset. Denna senare diskussion skall mer uppfattas som hypotesgenererande och inget som jag vill slå fast. Gör detta tillägg här, samt några förtydliganden, eftersom jag tydligen skrev lite otydligt först på min blogg.

 

Det kan vara så att det inte är så lyckat för ett team att lägga den stora kraften på uppsökande verksamhet i den akuta fasen och därmed tappa fokus på brukarna i dern stabila fasen. Det är också möjligt att brukarna i den instabila fasen inte får tillräcklig trygghet av tillfälliga besök. Som vi beskrivit i artikeln är det just detta som är den centrala idén i FACT. Det kan då vara en risk att det akuta omhändertagandet som kräver en viss struktur och form krockar med vad som måste gälla under återhämtningsfasen, brukarens stabila fas. För framgångsrik återhämtning är det viktigt att brukaren får bestämma om sina behandlingsmål och även bestämma om vilka närstående som han eller hon vill ta hjälp av i en resursgrupp. För framgångsrik återhämtning måste brukarens självförtroende och förmåga stärkas och det kan inte ske om brukaren själv inte får ett avgörande inflytande. Enligt FACT-modellen så är det teamet som på något sett från ovan anger vad som gäller för brukaren i den stabila fasen. Det har vi också beskrivit i artikeln. Teamet fokuserar på den akuta fasen och fungerar som ett slags ledningscentral och därmed får inte brukaren optimala förhållanden för återhämtning.

 

De finns de som anser att FACT är något för Sverige. Men jag saknar en bärande argumentering.

 

Det mest kännetecknande för modellen är att FACT-teamet träffas varje morgon framför ett Excel-blad som återges på en filmduk. På detta skriver man upp namnen på patienterna som befinner sig i akut fas. Sedan diskuterar hela teamet olika insatser. Det är mycket möjligt att detta kan vara en bra metod för ett akut-team, men det tycker jag att psykiatrikerna och teamet själva kan få bestämma om. Man kan mycket väl ha utvecklat andra fungerande rutiner. Däremot är det mycket olyckligt om beslut i "ledningscentralen" i allt för hög grad får bestämma inriktningen på arbetet med brukarna som befinner sig i stabil fas.

 

FACT enligt ursprunglig holländsk modell är svår att implementera i Sverige i någon större omfattning på grund av det system vi har med landsting och kommuner. I FACT-modellen tycks representanter från kommunerna komma bort och det är mycket olyckligt. Ett annat problem är att i de stora FACT-teamen försvinner brukarperspektivet. Det är synnerligen olyckligt under återhämtningsfasen där jag ser det som en självklarhet att den berörde brukaren själv skall ingå i ACT-teamet. Så är det inte i FACT!

 

Tanken har framförts att man kan kombinera FACT och RACT (arbete med resursgrupper där brukaren själv ingår och där man tränar kommunikation och sociala färdigheter). Det tror jag skulle vara olyckligt om man utgår från ursprungsmodellen. Det finns inget stöd för att det är en fördel att i samma team hantera både den svåra akuta fasen med olika utrycknings-insastser och samtidigt återhämtningsfasen. Dessa faser har olika karaktär och kräver skilda tekniker. Däremot är det naturligtvis angeläget med att samarbete sker mellan olika former av akutinsatser och insatser för återhämtning.

 

Ser vi det hela ur brukarens perspektiv så strävar han eller hon att avlägsna sig från den mer hierarkiska struktur som ofta präglar ett akut psykiatriskt omhändertagande. Det är inte den miljön man behöver när man skall jobba med att stärka sin förmåga och sitt självförtroende.

 

 

"Mellanvårdsform"

 

Ett alternativ till uppsökande team i brukarnas herm under "öppen" akutfas kan vara att att ta fasta på tidiga erfatenheter från RACT i Sverige. Fick i detta sammanhang värdefulla synpunkter från två svenska psykiatriker tiliga RACT-pionjärer, Bo Ivarssion och Tommy Nordén.

Bo Ivarsson ansåg att vi behöver tydligare beskriva det problematiska och flytande gränssnittet mellan den slutna akutsjukvården och öppenvårdsverksamhet enligt RACT-modellen. Han menar at tidigare svenska erfarenheter av öppenvårdsteam i akutfasen inte gett så goda erfarenheter men man kan hitta andra former för att göra stora insatser för att behålla brukare längre inom RACT-systemet även när de är i instabil fas. I Svenljunga-teamet där Bo var verksam införde man ett slags hembaserad öppen "akutvård" där man tog hand om brukare som mådde dåligt i en övernattningslägenhet och där personal fanns tillgänglig.

 

Detta påminner starkt om erfarenheter som åberopas av en annan RACT-pionjär, nämligen min medförfattare Tommy Nordén. Han var verksam som psykiatriker i Lysekil och där hade man ett behandlingshem ”Hoppet” som fungerade som Ivarssons hembaserade öppna akutvård. Det var en stor fördel för brukarna att få bli omhändertagna av människor som de kände. Samtidigt gavs naturliga och goda kontaktytor mellan öppenvårdsteamet och slutenvårdsteamet. Ett behandlingshem av denna typ är en tryggare miljö för en brukare som mår dåligt och befinner sig i instabil bas jämfört med sporadiska besök.

 

 

Enligt de holländska artiklarna så hävdas att cirka 80 % av patienterna befinner sig i stabil fas och 20 % i instabil fas. Detta är inte något som är hugget i sten och andra hävdar att det inte är orimligt att uppnå relationen 90 % i stabil fas och 10 % i instabil fas. Sedan bör man också ta vara på den viktiga erfarenheterna från pionjärerna Nordén och Ivarsson som visar att alla som hamnar i instabil fas inte med nödvändighet måste hamna i den slutna akutsjukvården. För flera brukare kan en sådan "mellanvårdsform" underlätta återkomst till stabil fas samt minska risken för att hamna i den slutna akutsjukvården.

 

 

Vill du läsa mer om RACT kan du följa dessa länkar:

 

Nordén, T., Eriksson, A., Kjellgren, A., & Norlander, T. (2012). Involving clients and their relatives and friends in the psychiatric care: Case managers’ experiences of training in Resource group Assertive Community Treatment. PsyCh Journal, 1, 15-27. Doi: 10.1002/pchj.1

 

Nordén, T., Malm, U., & Norlander, T. (2012). Resource group Assertive Community Treatment (RACT) as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: A meta-analysis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, 144-151. Doi: 10.2174/1745017901208010144

 

 

Andersson, J., Ivarsson, B., Tungström, S., Malm, U., & Norlander, T. (2014). The Clinical Strategies Implementation scale Revised (CSI-R). Fidelity assessment of Resource group Assertive Community Treatment. Open Journal of Medical Psychology, 3, 36-41. Doi: 10.4236/ojmp.2014.31004